Epitelyal Yumurtalık Kanseri Tedavisi

1 ) Epiteryal yumurtalık kanseri nedir?

Epitelyal yumurtalık kanserleri, karın alt bölgesinin (pelvis) derinlerinde oluşmaya başladığından dolayı, kanser ilerleyene kadar herhangi bir şekilde kendini belli etmez. Bunun yanı sıra ağrı, halsizlik, karında şişlik, kabızlık, karın ağrısı ve idrar sorunları gibi yumurtalık kanserine ait çok fazla belirti, kadınlarda farklı nedenlerden dolayı da görüldüğünden, pek fazla ayırt edilme ihtimali azdır.

Erken teşhisin konması zor olduğu için, yumurtalık kanserleri aşağı yukarı %70 civarında ilerlemiş evrededir. Kanser, iç pelvik testleri esnasında, anormal pelvik büyüme bulguları neticesinde teşhis edilir. Yumurtalık kanseri, karın boşluğuna da yayılabilir, bu durumda karın boşluğunun su toplanmasına sebep olur. Bu duruma assit denir. Karında şişlik, ağrı, bağırsaklarda anormal hareketlilik veya sıvı dolan yerlerin akciğerlere basınç uygulaması neticesinde, nefes alıp vermekte güçlük çekildiği gibi, bazı belirtilere de neden olabilmektedir.

2 ) Adneksiyel kitlelerde cerrahi endikasyonlar

• 5 cm.den büyük olan yumurtalık kistleri 1.5 2 ay takip edildiği halde herhangi bir regresyon göstermiyorsa
• Herhangi bir solid ovarian lezyon
• Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon
• 10 cm.den büyük olan adneksiyel kitleler
• Ascitler
• Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler
• Torsiyon veya rüptür şüphesi

3 ) Cerrahi evreleme işlemi

• Orta hat insizyon
• Abdominal sitoloji
• Asit
• Pelvis
• Parakolik bölgeler
• Diafragma
• Abdominal eksplorasyon
• Biopsi
• Şüpheli bölgeler

Random biopsiler

•   Anterior-posterior cul-de sac
•   Pelvik yan duvarlar
•   Parakolik bölgeler
•   İnce bağırsak serozası
•   Diafragma

Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi

• Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı)
• Karşı taraf overin değerlendirilmesi
• Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

4 ) Standard cerrahi ile tedavi yöntemi

tah + bso + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi + omentektomi + appendektomi + sitoloji + biyopsiler (rahim ve yumurtalıkların alınması + karın alt ve üst bölgesinde yer alan büyük damarların çevresinde bulunan lenf bezlerinin alınması + bağırsakların ve midenin üzerinin bir bölümünü kaplayan yağlı gözenekli dokunu alınması + appendixin alınması + kanser hücrelerinin incelenmesi için sıvıların ve doku örneklerinin alınması)

Epitelyal kanserinin tedavisi, bulunduğu evreye göre değişiklik göstermektedir. Bu sebepten dolayı da Standard tedavi cerrahi olarak kabul edilir. Cerrahi tedavide Standard kanserli yumurtalık dokosunun tamamı ile temizlenmesinin yanı sıra, diğer yumurtalığın, rahimin, omentumun ( mide ve kalın barsağın bir bölümünü kaplayıp karın boşluğunu saran yağlı gözenekli örtü doku) ve pelvik paraaortik lenfadenektomidir (büyük damarların yüzeyinde bulunan lenf bezlerinin alınması).  Bazı hücre tiplerinde appendektomi (appendixin alınması) de eklenebilir. Buna ilave olarak, her olguda karın içerisinde yer alan bütün organlar dikkatli ve ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir.

Karının dört bölgesinde (pelvis, barsakların sağ ve sol yanları ve diyafram altı) sıvı ile temizleme işlemi yapılarak, örneklerin alınması (kanser hücrelerinin varlığının araştırılması için), periton (karın zarı) biyopsilerinin ve şüpheli görülen yerlerden de biyopsilerin alınması son derece önemlidir. Bu tedavi “evreleme cerrahisi” olarak da bilinmektedir. Bütün alınan dokular ve sıvılar patoloji birimi tarafından incelenmesinin ardından, hastalığın ne derecede sınırlı olduğu veya hangi organlar ile dokulara ne derecede yayılmış olduğu net bir şekilde saptanır. Buna da “cerrahi evreleme” denir. Yumurtalık kanserlerinde evreleme cerrahi bir şekilde yapılır.

Uygulanacak olan bu cerrahinin, doğru ve yeterli bir şekilde jinekolog onkologlar tarafından yapılması da son derece önemli bir kondur. Çünkü cerrahi uygulamanın ardından verilecek veya verilmeyecek tedaviler, tamamı ile yapılan bu cerrahi evreleme neticesine göre belirlenmektedir. Cerrahi evreleme neticesinde yumurtalıkların haricinde ki dokulara sıçramanın görüldüğü durumlarda ilave olarak kemoterapi vermek (kansere karşı etki eden ilaç tedavisi) gerekir.

Yumurtalık haricinde ki dokularda metastaz bulunmuyorsa ve tümörün grade’i (kanserin kendi içerisindeki davranışını belirleyen riter, huy, 1grade 1, grade 2, ve grade 3 olabilir: 1 daha iyi davranırken grade 3 tümörlerin daha saldırgan davrandığını ifade edebiliriz) düşük ise, cerrahi yeterli olabilir ve bunun haricinde herhangi bir ilave tedaviye gerek kalmayabilir. Ancak bu hastalarda da nadir de olsa hastalık yeniden nüks edebilir. Bu hastaların da yakın takibi de son derece önemlidir.

5 ) Kemoterapi

• Evre IA, IB Grade 1 Þ Cerrahi yeterli, herhangi bir ek tedaviye ihtiyaç duyulmaz.
• Evre IA, IB Grade 2 Þ Tartışmalı. Adjuvan tedavi verenler de vermeyenler de var.
• Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü Þ Adjuvan tedavi verilmesi gereklidir.

Over Ca’da kullanılan standart adjuvant kemoterapi: 6 siklus Taxol(Paclitaxel) + Carboplatin’dir.

Epitelyal over kanserlerinin ¾ üne ileri evrede rastlanmaktadır. Bu evrede hastaya yapılan cerrahi yaklaşım “debulking” (sitoredüksiyon) dir.

Bugün için kabul edilen optimal debulking rezidüel hastalığın 2 cm. nin aşağısına indirilmesidir. Bunun için; total omentektomi, bağırsak rezeksiyonu, splenektomi, karaciğerden kitle eksizyonu ve pelvik paraaortik lenf nodu disseksiyonu yapılır.

İntraperitoneal kemoterapi bütün over ve epitelyal kanseri olan hastalar için uygun değildir. Çalışan kateter istediğinden dolayı zordur. Yaygın İntraperitoneal adezyonlu ve extraperitoneal hastalığı bulunan bayanlar da uygun adaylar değildir. Bu bilgiler ile beraber büyük kitleli, platinum reflaktör, ikinci sıra intraperitoneal kemoterapi ve immünoterapiler şuan için deneysel kabul edilmelidir.

6 ) Borderline epitelyal over tm yaklaşım

Tam cerrahi evreleme. Evre I; çocuk isteği bulunması halinde, ooferektomi-kistektomi, çocuk isteği bulunmaması halinde de, TAH + BSO. Evre II-III; optimal sitoredüksiyon, kemoterapi.

7 ) Malign epitelyal over kanserlerine yaklaşım

Evre Ia grade 1-2 ve evre Ib grade 1-2’de cerrahi tedavi yeterlidir. Evre Ia-Ib grade 3 cerrahi ardından kemoterapi. Evre Ic ve üzeri; cerrahi, kemoterapi, küçültücü cerrahi.

8) Sitoredüksiyonun amaçları nelerdir?

• Tümöral kitlenin temizlenmesi amacı ile fizyolojik faydalar sağlanır. Böylelikle gastrointestinal sistem üzerinde yapılan baskı da ortadan kalkarak, daha iyi perfüzyon sağlanabilir.
• Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylelikle adjuvan tedavilere optimal cevap sağlanır.
• Hastanın immunolojik yanıtı artar.